Fizjoterapia w chirurgii twarzowo-szczękowej

Wstęp

Fizjoterapia jest jednym z etapów leczenia chirurgicznego w obrębie twarzoczaszki. Jej głównym celem jest minimalizacja objawów pozabiegowych, profilaktyka wystąpienia niepożądanych powikłań pozabiegowych, przyspieszenie gojenia tkanek, a także powrót narządu żucia do pełnej funkcji.

Chirurgia twarzowo-szczękowa

Na każdym etapie leczenia chirurgicznego niezależnie od rodzaju planowanego zabiegu: chirurgicznego rozszerzenia szczęki (SARPE - hyrax, TPD - dystraktor), czy operacji ortognatycznej (jedno- czy dwuszczękowej, kortykotomii czy genioplastyce), fizjoterapia jest nieodzownym elementem. Ocena funkcjonalna układu żucia jest przydana zarówno przed, jak i po zabiegu chirurgicznym.

Główne objawy pooperacyjne:

obrzęk, stan zapalny, ból, zaburzenia czucia, szczękościsk, zaburzenia połykania

Etapy fizjoterapii w chirurgii twarzowo-szczękowej

Proces fizjoterapii można podzielić na następujące etapy w zależności od czasu przeprowadzenia zabiegu:

przedoperacyjny,
pooperacyjny - wczesny oraz późny.

Etap przedoperacyjny

Konsultację u fizjoterapeuty powinno się wykonać zaraz po ustaleniu planu leczenia z chirurgiem. W przypadku obecności dysfunkcji zaleca się fizjoterapię rozłożoną w czasie adekwatnie do stanu pacjenta i terminu zabiegu. W przypadku braku objawów, fizjoterapeuta przekazuje i omawia wskazówki dotyczące postępowania, które należy zastosować w pierwszych dniach po zabiegu.

Jeżeli nie ma możliwości wypełnienia powyższych rekomendacji wówczas zaleca się wizytę w okresie bezpośrednio poprzedzającym zabieg w celu zapoznania się z postępowaniem w pierwszych dniach i tygodniach po operacji [1].

Cel etapu:

diagnostyka funkcjonalna narządu żucia,
likwidacja ewentualnych dysfunkcji, które mogą stanowić przeszkodę prawidłowego.

Badanie funkcjonalne i manualne narządu żucia przed zabiegiem ma na celu sprawdzenie, czy pacjent posiada odpowiedni zakres ruchomości, symetrię ruchu żuchwy, a także czy występują trzaski/dźwięki stawowe lub ból mięśni żucia. Dodatkowo bada się pozycję oraz ruchomość języka, sposób oraz tor oddychania, ustawienie oraz funkcję ust/warg, sposób połykania, fonację. Dodatkowo ocenia się występowanie parafunkcji [1].

Etap pooperacyjny wczesny

W optymalnych warunkach fizjoterapia pooperacyjna powinna się rozpocząć się z dobie zerowej, czyli tego samego dnia. Jeżeli oddział lub klinika, gdzie przeprowadzono zabieg nie daje takich możliwości, wówczas pierwsza wizyta u fizjoterapeuty powinna się odbyć w pierwszym tygodniu po zabiegu [1]. Etap trwa mniej więcej do 3-4 tygodnia po zabiegu, kiedy obrzęk został całkowicie usunięty lub pozostał w niewielkim stopniu, natomiast zakres ruchu, a także zrost kostny postępują.

Cele etapu:

usprawnienie oddychania,
redukcja obrzęku i krwiaka pozabiegowego,
poprawa krążenia,
zmniejszenie stanu zapalnego,
działanie przeciwbólowe,
usprawnienie połykania,
przywracanie ruchomości i elastyczności skóry, mięśni oraz stawu skroniowo-żuchwowego,
stymulacja zrostu kostnego.

Cel - redukcja obrzęku, stanu zapalnego i bólu

Pierwsze godziny i dni po zabiegu przede wszystkim wiążą się z wystąpieniem bólu i obrzęku (szczyt obrzęku występuje po ok. 48-72h po zabiegu), a ich zmniejszenie jest priorytetem wczesnego etapu fizjoterapii. Wprowadzenie ruchu oraz zastosowanie technik manualnych w postaci drenażu (masażu) limfatycznego czy kinesiotapingu (elastycznych plastrów ułatwiających przepływ krwi i limfy), które wspomagają odpływ płynów z operowanej okolicy do okolicznych węzłów chłonnych przyspieszając redukcję obrzęku i krwiaka pooperacyjnego [2,3,4,5]. Z kolei redukcja obrzęku i krwiaka zmniejsza stan zapalny działając przeciwbólowo. Rekomenduje się wdrożenie drenażu limfatycznego jeszcze przed wystąpieniem największego obrzęku [6,7], to samo dotyczy kinesiotapingu (elastycznych plastrów). Ich zadaniem jest wzmocnienie, a także przedłużenie efektu pracy manualnej.

W ramach fizykoterapii już w pierwszych godzinach po zabiegu warto skorzystać z laseroterapii niskoenergetycznej (ang. low-level laser therapy - LLLT), która również wykazuje działanie przeciwobrzękowe, przeciwzapalne oraz przeciwbólowe. Korzystnie wpływa na poprawę zakresu ruchomości otwarcia ust - szczególnie w przypadku operacji dwuszczękowej [8]. Skuteczność działania przeciwzapalnego LLLT jest porównywalna z przyjmowaniem niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) [9].

Kolejnym czynnikiem fizykalnym pomocnym w zmniejszaniu obrzęku jest zimno, które można aplikować w różnych formach - kostek lodu, kompresów żelowych (coldpacków), czy maski chłodzącej. W zależności od zastosowanej formy chłodzenia czas aplikacji jest różny. Chłodzenie lodem czy kompresem żelowym należy utrzymywać przez 10-20 minut z przerwą tej samej długości lub 2x dłuższej. Przez pierwsze 10 minut chłodzenia naczynia krwionośne zwężają się, dopiero po tym czasie dochodzi do ich rozszerzenia i wzmożonego działania przeciwobrzękowego, dlatego tak ważne jest przekroczenie granicy 10min. Zalecenia korzystania z maski chłodzącej obejmują ciągłe stosowanie w czasie 48-72h, przy temperaturze chłodzenia 14-15°C. Skuteczność stosowania maski jest wysoka, jednak poważnym czynnikiem ograniczającym dostęp do tego typu urządzeń jest ich niewielka ilość na oddziałach chirurgii. Natomiast koszt wypożyczenia urządzenia przez pacjenta jest wysoki.

Działanie przeciwobrzękowe oraz przeciwbólowe wykazuje wolnozmienne pole magnetyczne (przykładem urządzenia generującego odpowiednie parametry jest Viofor JPS - parametry zabiegu: program przeciwbólowy M1P2, int. 3; program przeciwzapalny M2P3, int. >6) [10].

Film instruktażowy, dotyczący aplikacji przeciwobrzękowej kinesiotapingu po zabiegu ortognatycznym

Czynniki ryzyka zwiększające nasilenie obrzęku: obrzęk naczynioruchowy (angioedema), wiek (brak zgodności w piśmiennictwie), płeć (mężczyźni > kobiet, jednak tylko w pierwszych dniach po operacji, po pierwszym tygodniu różnice się zacierają), wysoki wskaźnik BMI (większa ilość tkanki tłuszczowej produkuje więcej czynników prozapalnych we krwi), czas trwania zabiegu (dłuższy czas predysponuje do większego obrzęku), rodzaj i rozmiar wykonanego zabiegu (jedno- czy dwuszczękowy), doświadczenie operatora (pośrednio, powiązane z czasem trwania zabiegu), ilość utraconej krwi, śródoperacyjnie wprowadzone niedociśnienie podczas narkozy, nudności i/lub wymioty po zabiegu, pozycja leżąca po zabiegu na płasko (zagłówek powinien być zgięty pod kątem 30° dla lepszego odpływu płynów z okolicy twarzy i głowy) [7].

Potencjalne powikłania pozabiegowe związane z obrzękiem to zrosty tkanki powodujące ograniczenie ruchomości skóry, mięśni, a w konsekwencji stawu skroniowo-żuchwowego, szczękościsk (ograniczenie ruchomości żuchwy) spowodowany bolesnym spazmem mięśni żucia w wyniku obecności pooperacyjnego stanu zapalnego, nasilenie bólu wpływa na nastrój i stan emocjonalny, zaburzenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe, zaburzenie czucia w wyniku kompresja nerwów (trójdzielnego i twarzowego) [7]. Fizjoterapia zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań powyższych pozabiegowych.

Fizjoterapia przynosi najlepsze efekty w pierwszej fazie po zabiegu, gdyż zapobiega zrostom tkanek, sprzyja redukcji obrzęku oraz działa przeciwbólowo wyciszając aktywność mięśni żucia oraz szyi [11].

Cel - przywracanie ruchomości i elastyczności skóry, mięśni oraz stawu skroniowo-żuchwowego

Wykonywanie drenażu limfatycznego pozytywnie wpływa również na poprawę ruchomości tkanek. Dodatkowo stosuje się wiele technik manualnych w obrębie głowy, twarzy i szyi, które pozytywnie wpływają na przesuwalność skóry. Ruch tkanki na wczesnym etapie jest działaniem profilaktycznym, gdyż obrzęk i brak ruchu sprzyjają powstawaniu zrostów tkanki, co w konsekwencji może prowadzić do ograniczenia ruchomości otwierania żuchwy i opóźniać efekty terapii.

Cel - stymulacja zrostu kostnego

W celu stymulacji zrostu kostnego warto rozważyć zastosowanie ultradźwięków niskiej intensywności w formie pulsacyjnej (ang. low-intensity pulsed ultrasound - LIPUS) przy pomocą urządzenia Exogen. Wykazano, że zabiegi wykonywane codziennie przez okres 3 tygodni zwiększyły gęstość kości żuchwy po stronie aplikacji. LIPUS jest bezpieczny i można go stosować w obecności płytek do osteosyntezy. Dodatkowo, wykazano skuteczne działanie przeciwbólowe, gdyż pacjenci już w 7. dniu zabiegu badani byli wolni od bólu [12]. Podobny wpływ LIPUS na zrost kostny również wykazano w przypadku złamań żuchwy [13].

Cel - stymulacja skóry dla przywracania czucia

Dalsza część postępowania jest nakierowana na stymulację skórnych zakończeń nerwowych dla powrotu czucia na twarzy, poprzez działanie przeciwobrzękowe, masaż tkanek, a także stymulację gałązek czuciowych nerwu trójdzielnego, np. poprzez elektroakupunkturę [14].

Wykazano, że stosowanie elektroterapii w formie przezskórnej stymulacji nerwów (TENS) u pacjentów z objawami zaburzeń skroniowo-żuchwowych pozytywnie wpływa na rozluźnienie mięśni żucia. Optymalny czas zabiegu określono na 40 minut [15]. Nie znaleziono publikacji dotyczących zastosowania elektroterapii po zabiegach ortognatycznych.

Etap pooperacyjny późny

Początek etapu ustala się na 3-4 tygodnia, natomiast zakończenie jest indywidualne, ponieważ określa się je osiągnięciem pełnej ruchomości żuchwy oraz odzyskaniem funkcji narządu żucia. Moment uzyskania wspomnianych celów zależy od wielu czynników, m.in: stopnia przygotowania funkcjonalnego do zabiegu, jego przebiegu, występowaniem (lub brakiem występowania) powikłań, a także od dalszego planu leczenia chirurgicznego czy ortodontycznego.

Cele etapu:

stymulacja skóry dla przywracania czucia,
normalizacja napięcia mięśniowego,
manualne opracowanie blizn,
przywracanie prawidłowego zakresu ruchomości stawów skroniowo-żuchwowych,
odtwarzanie prawidłowej koordynacji (stereotypów) ruchowej.

Cel - stymulacja czucia, przywracanie zakresu ruchomości stawu

W późnym etapie kontynuuje się stymuluję skórę w celu przywracania czucia stopniowo zwiększając intensywność bodźców, jednak głównym celem fizjoterapii jest odzyskanie pełnej ruchomości stawu skroniowo-żuchwowego poprzez zastosowanie terapii manualnej.

Prawidłowy zakres ruchomości otwarcia żuchwy zawiera się pomiędzy 40, a 55 milimetrów, natomiast orientacyjnie jest to szerokość 3 palców pacjenta - wskazującego, środkowego i serdecznego (palców II-IV). W zależności od rodzaju zabiegu, zakres ruchomości na poziomie ok. 40 milimetrów powinien być osiągnięty po ok. 3 miesiącach od zabiegu [1].

Przygotowanie do zabiegu, likwidacja obrzęku, profilaktyka zrostów poprzez manualne techniki zwiększające przesuwalność skóry, a także elastyczność mięśni i blizny sprawiają, że końcowy etap sprowadza się do zastosowania technik rozciągających (mobilizacyjnych) staw skroniowo-żuchwowy. Na końcowym etapie przywracania prawidłowej funkcji układu żucia wprowadza się ćwiczenia koordynacyjne.

Jeżeli w trakcie użytkowania aparatu czy wyciągów pojawią się inne objawy, np. trzaski stawowe, ból czy sztywność mięśniowa wówczas wdraża się odpowiednie leczenie.

Wszystkie narzędzia fizjoterapeutyczne wpływają na skrócenie czasu leczenia oraz poprawę komfortu pacjenta. Dodatkową korzyścią jest możliwość ograniczenia farmakoterapii i związanych z nią skutków ubocznych.

Podsumowanie - wskazówki praktyczne

Wykonaj diagnostykę układu żucia u fizjoterapeuty przed planowanym zabiegiem w celu oceny funkcjonalnej narządu żucia.
Ćwiczenia, chłodzenie, drenaż limfatyczny, kinesiotaping, laser niskoenergetyczny, oraz pole magnetyczne wykazują najlepsze działanie przeciwobrzękowe i przeciwbólowe.
Podejmij działania przeciwobrzękowe w ciągu pierwszych 24-48h po zabiegu, przed wystąpieniem szczytowego obrzęku (48-72h).
Chłodzenie lodem/kompresem żelowym - czas trwania 10-20 minut, przerwa 2x dłużej niż czas trwania.
Nie leż na płasko, ustawienie zagłówka łóżka to minimum 30° dla lepszego odpływu obrzęku z okolicy głowy i twarzy.
Wykonuj ćwiczenia bezpośrednio po zabiegu (do granicy dyskomfortu/bólu), gdyż działają one przeciwobrzękowo, a także zapobiegają powstawaniu zrostów.
Ultradźwięki niskiej intensywności (LIPUS) stymulują zrost kostny po zabiegu.
Stymulacja skóry poprzez techniki manualne oraz elektroteroakupunkturę przyspiesza powrót czucia.
Techniki terapii manualnej (trakcja, mobilizacja, techniki tkanek miękkich) zwiększają zakres ruchu otwarcia ust. Prawidłowa wartość zakres ruchu 40-55 milimetrów (lub orientacyjnie 3 place).
Ćwiczenia koordynacyjne są zwieńczeniem procesu leczenia pozwalające wrócić do pełni funkcji narządu żucia.

Piśmiennictwo

Gouzland Th, Fournier M. The oromaxillofacial rehabilitation in orthodontic-surgical protocols. J Dentofacial Anom Orthod 2013;19(2):203.
Ristow O, Hohlweg-Majert B, Kehl V, Koerdt S, Hahnefeld L, Pautke C. Does Elastic Therapeutic Tape Reduce Postoperative Swelling, Pain, and Trismus After Open Reduction and Internal Fixation of Mandibular Fractures? Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2013;71(8):1387-1396.
Ristow O, Pautke C, Kehl V, Koerdt S, Hahnefeld L, Hohlweg-Majert B. Kinesiologic taping reduces morbidity after oral and maxillofacial surgery: a pooled analysis. Physiotherapy Theory and Practice, 2013:30(6):390-398.
Tozzi U, Santagata M, Sellitto A, Tartaro GP. Influence of Kinesiologic Tape on Post-operative Swelling After Orthognathic Surgery. Journal of Maxillofacial & Oral Surgery. 2016;15(1):52-58.
Lietz-Kijak D, Kijak E, Krajczy M, Bogacz K, Łuniewski J, Szczegielniak J. The impact of the use of kinesio taping method one the Reduction of Swelling in Patients After Orthognathic Surgery: A Pilot Study. Med Sci Monit, 2018;24:3736-3743.
Modabber A, Rana M, Ghassemi A, Gerressen M, Gellrich N-C, Hölzle F, et al. Three-dimensional evaluation of postoperative swelling in treatment of zygomatic bone fractures using two different cooling therapy methods: A randomized, observer-blind, prospective study. Trials. 2013;14:238
Yaedú RYF, Mello MAB, Tucunduva RA, JSZ d S, Takahashi MPMS, ACB V. Postoperative orthognathic surgery edema assessment with and without manual lymphatic drainage. The Journal of Craniofacial Surgery. 2017;28(7):1816-1820.
de Rezende RA, Silva DN, Frigo L. Effect of GaAlAs low-level laser therapy on mouth opening after orthognathic surgery. Lasers in Medical Science. Lasers Med Sci 2018;33:1271.
Lopes-Martins RAB, Penna SC, Joensen J, Iversen VV, Bjordal JM. Low Level Laser Therapy [LLLT] in Inflammatory and Rheumatic Diseases:A Review of Therapeutic Mechanisms. Current Rheumatology Reviews 2007:3:147.
Lietz-Kijak D, Sporniak-Tutak K, Olton Ł, Kijak E, Wojtowcz A, Szczegielniak J. Rehabilitacja pacjentów po operacjach ortognatycznych. Przydatność fizjoterapii. Rehabilitacja w Praktyce 2016;1;15-19.
ADIL Clínica Odontológica (2016) Fisioterapia pós-operatório de cirurgias ortognáticas. http://www.clinicaodontologicaadil.com.br/ noticia.php?cod=36. Accessed 28 Aug 2017
Tehranchi A, Badiee M, Haddadpour S. Effect of Low-intensity Pulsed Ultrasound on Postorthognathic Surgery Healing Process Ann Maxillofac Surg. 2017;7(1):25–29.
Patel K, Kumar S, Kathiriya N, Madan S, Shah A, Venkataraghavan K, et al. An Evaluation of the Effect of Therapeutic Ultrasound on Healing of Mandibular Fracture. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2015;8:299–306.
de Olivera RF, Goldman RS. Mendes FM, de Freitas PM. Influence of Electroacupuncture and Laser-Acupuncture on Treating Paresthesia in Patients Submitted to Combined Orthognathic Surgery and Genioplasty. Medical Acupunture 2017;29(5).
Esclassan R, Rumerio A, Monsarrat P, Combadazou JC, Champion J, Destruhaut F, Ghrenassia C. Optimal duration of ultra low frequency-transcutaneous electrical nerve stimulation (ULF-TENS) therapy for muscular relaxation in neuromuscular occlusion: A preliminary clinical study, CRANIO®. 2016:35:3, 175-179.